高齡化，世界與台灣

高齡化，世界與台灣

高齡化時代的來臨

-- 隨著醫療、經濟的發展，人類平均壽命延長，而隨之帶來的則是人口的年齡組成改變。在人類歷史當中，從來沒有一段時期，65歲以上的人口超越5歲以上的人口數目(Figure 1)。這固然象徵著醫學及公共衛生的勝利，但其所造成的挑戰也是前所未見的。 --

Figure 1.

    就台灣而言，受婦女平均生育率逐年滑落的影響，台灣自民國82年65歲以上人口佔總人口數達7%，進入高齡化社會。而人口統計數字也預測台灣將在民國107年進入高齡社會(高齡人口比例達14%)，114年進入超高齡社會(高齡人口比例達到20%)[1]。在統計上，評估一國老化重要的指標乃是尤其從一個階段邁向另外一個階段所花的時間，台灣從高齡化社會近入高齡社會預計將花25年，僅比全球老化程度第一名的日本多用了一年，而從高齡社會進入超高齡社會則估計花7年，乃世界第一快。

​聯合國對高齡化議題的重視

    通常聯合國關注的議題都都會是國際社會上十分重要的問題，自然也會成為公共社群重要的討論議題。與高齡化議題關係有關的文件有下列幾項：1948年的世界人權宣言、1982年的Vienna International Plan of Action on Ageing、1991年Principles for older person、2002年Madrid International Plan of Action on Ageing。

    世界人權宣言，做為世界上最重要的人權憲章，點出現代國家應以保障人權作為其首要積極功能，僅將「老人」與其他國家必須花費額外心力維護其人權的身分，與失業者、殘廢、疾病並列，並沒有對高齡化社會帶來挑戰擬訂具體的政策方針，一部分是其只有做出幾項原則性的人權保障宣示，另外高齡化社會的威脅在當時還並不是很嚴重的問題。

     而1982年的維也納高齡問題世界大會，則是首次將高齡議題提出，並高舉了針對高齡化社會的政策應走向「加強政府能力」、「重視區域性跨國合作」、「解決高齡需求為目標」。1991年的principle of older person，則指出了政策應該努力的方向，包括積極賦權，及幫助老人自我實踐等目標。在2002年的Madrid International Plan of Action on Ageing，則高舉解決高齡化問題則訂定了實際行動方針，並且指出貧窮地區的老化必須進行額外的注意。

聯合國的宣言與我的關係

    一般來說，聯合國的每項宣言代表事情已經嚴重到被聯合國認為是一個應該優先處理的事情。以高齡化議題來說，除了最直接的老人數目的增加會讓一國的社會福利支出增加，社會安全網絡也勢必要有更好的因應，另外，人口組成的改變也會從根本直接影響經濟上的生產及消費。更不用說，聯合國的各項宣言常常被各國拿來做為政策制定的指導方針。

[Reference]​
[1] 行政院經濟建設委員會-2010-2060台灣人口推計

By B.

Buurtzorg 社區護理師的得力助手 — Omaha System (一)

前情提要

2016年，幸運的成為銀享全球[註1]的實習生，參與「指標性在地安老圖像架構計畫」，並擔任「銀浪創新國際週 社區型整合服務深度工作坊：荷蘭Buurtzorg」的文字紀錄[註2]。

在工作坊中，講師Wil Hollands與Madelon van Tilburg介紹了荷蘭Buurtzorg Model的運作，其中又特別提到社區護理所使用的Omaha System。兩位講師很精練的說明這套系統最精采的部分，但對於非護理背景的學員而言，或許稍顯艱澀。因此，期待透過這篇文章，為學員補足Omaha System的脈絡並做更深入的介紹。

這篇文章只作為工作坊的課後補充資料，因此在開始閱讀前，建議先回顧以下三篇報導，再次溫習工作坊的精華。

【國際週專欄】2016荷蘭Buurtzorg工作坊側寫(一)：也讓我們當個扎實的自主學習團隊吧！

【國際週專欄】2016荷蘭Buurtzorg工作坊側寫(二)：讓護理師徹底擺脫文書地獄的科技法寶 ─ Omaha System電子化&Buurtzorg Web

【國際週專欄】2016荷蘭Buurtzorg工作坊側寫(三)：Buurtzorg自主管理護理團隊背後精簡卻有效的輔助金三角 ─ SDMI、教練、內勤辦公室

Buurtzorg 社區護理師的得力助手 — Omaha System (一)

好的理念需要好的工具支持，才得以在現實生活中實踐。而Omaha System之於荷蘭的Buurtzorg Model就是這麼一個好工具。

簡而言之，Omaha System是一套用於「社區護理」的系統，包含問題歸類(problem classification)、介入措施(intervention)、成果評估(problem rating scale for outcome)共三個流程。對社區護理師而言，這是一套及時、周全、符合邏輯的工具，讓他們能整合照護與紀錄，同時又能保有彈性地發揮自己的專業。

來自四十年前社區護理師的革命

第二次世界大戰以後，受到獨立國家思潮的影響，「醫療是基本人權」的觀念開始廣泛地被社會所接受。然而，過分強調公平性優於效率的制度，雖然讓患者得到最好的治療、讓醫療提供者得到優渥的待遇，毫無節制的花費卻讓醫療成本節節上升，成長速度甚至遠高於各國稅收。

大約在1970年代，為了解決醫療的財政窘困，相因應的樽節措施開始出現。在住院診斷關聯群(diagnosis-related group，DRG)支付制度下，病人平均住院天數減少，因此出院後的中後端社區照護需求開始上升。此時，護理機構(nursing agency)、仲介公司(referral agency)大量設立，社區護理師的人數也快速增加。但長期而言，在產業過分競爭下，組織利益成為最優先的考量。每一間公司都想提供最多的服務給最多的客戶以搶奪這塊大餅，並同時維持內部組織的最大營收與高效率。但這卻造成護理師所得到的給付大幅下降、行政制度僵化，而客戶所得到的照護也因此片斷化。在這樣的氛圍下，可說是「護理師不開心、顧客也不開心」的兩敗俱傷局面。

要全然翻轉制度性的困境何談容易，但美國Omaha Visiting Nurse Association的護理師決定將悲觀的想法轉為實際的行動，即便不能扭轉大局面，但至少要讓自己能更認同護理的工作、讓個案得到較為完善的照護。1972年，Omaha System應運而生，以「專業自主(professional independence and autonomy)」為核心，同時作為社區護理工具中「照護的指引、紀錄的方法、資訊的統合系統」，並在過去四十年中得到美國聯邦政府四次計畫性資助與其他四十八個研究，修正成為今日的樣貌。

一套多功能的工具：照護的指引、紀錄的方法、資訊的統合系統

照護的指引

相較於專科護理，社區護理的涵蓋範圍和服務對象更為廣泛、多元，且多須獨力完成照護工作。即使是對於醫院急性照護有著豐富經驗的護理師，初進入社區護理領域也會面臨不少轉換期的挑戰。

在社區護理中，護理師擁有高度的專業自主，但這樣的自主對於新手而言往往卻是無所適從，甚至被稱為一種文化衝擊(culture shock)。此外，在社區中服務還須處理照護以外的眾多事物，例如：交通往返、尋找客戶的住家地址、接納個案相異的生活型態，高度變異性的工作環境也讓新手需要額外投注心力以適應。因此，一套完整且合適的指引便顯得極為重要，不僅能協助護理師明辨個案的問題、精確地給予介入措施，也能讓他們更專注的發揮專業。

紀錄的方法

Fairfield University School of Nursing的學者Morrissey-Ross M.所撰寫的Documentation: If you haven't written it, you haven't done it是這麼提到護理紀錄的重要性與1980年代的困境：「護理紀錄就像一座橋樑，讓不同的照護者能互相溝通、了解病人的狀態與需求。相較於以往，現在的公衛護理師不僅要照顧年紀更大、病的更重的個案，還要花更多時間寫下他們每天所看到與所做的事情，甚至擔心因為有所遺漏而被撤銷執照或核刪。然而，大量的文書作業卻無法有效提升照護品質，甚至剝奪了照顧個案的時間，造成護理師漸漸對這份工作感到失望與無力。」

在當時低迷的氛圍下，Omaha的護理師開始反思「大量書寫」和「有用資訊」之間是否能作更有效率的轉換。紀錄的首要目的是讓個案得到「連續且高品質」的照護，因此必須是完整的(holistic)，但也不能捨本逐末而影響護理師對個案的專業照護(essential but secondary to service)。因此，詳盡卻簡要(detailed yet brief)、專業且統一(unity of language)被視為Omaha System開發時所著重的目標，也成為今日社區護理師的得力紀錄工具而非冗贅負擔。

資訊的統合系統

Omaha System在1970年代開發時便已嗅到未來電腦資訊產業將占有極大的角色。因此，最初便將資料能否「量化與電子化納入」考量。在充斥著3C產品的今日，這看起來並沒有什麼特別，但在四十年前電腦資訊產業甫起步的年代，可說是非常有前瞻性。

有鑑於此，Omaha System中的各項指標都必須是客觀且明確的，如此才能以電腦資訊科技加以分析。而當護理師所作的紀錄能轉為電腦所能分析的數據時，文字將能轉化為資訊、資訊將能進一步轉化為知識。縱向的統合有助於護理師評估個案照護的結果，而橫向連結的大數據分析與學術研究也能讓社區護理領域整體向上進步。此外，如果將Omaha System與其他資料庫連結(例如：財務與人力資源報表)，也有助於護理機構或仲介公司進行更有效的管理。

繁複卻簡要的三大流程

Omaha System包含三大面向，分別為問題歸類(problem classification)、介入措施(intervention)、成果評估(problem rating scale for outcome)。而這三者的關聯並非一單向前進的直線，而是形成一個連續且彈性的迴圈，讓護理師能持續發現問題、適度介入、衡量成效，從而調整照護模式。

以全人照護為出發點，整套Omaha System有多達22份的表單，非護理背景或第一次接觸的新手不免望之卻步。但對於社區護理師而言，這份表單裡的每一個項目都是依據他們的專業所設計，因此非常具有邏輯。在他們眼中，稍加學習並熟悉Omaha System以後，這套工具只是「看起來」很繁複，「使用上」卻很簡要。

為避免造成讀者的混淆，以下僅簡要介紹三大流程的基本概念。若讀者有興趣深入學習，以下所附上的網址連結有更詳盡的介紹，或可參閱The Omaha System: A Key to Practice, Documentation, and Information Management一書：

1. 問題歸類(problem classification)：
包含四的層面(domain，環境、心理、生理、健康相關行為)所延伸出的四十二個問題(problem)，而每一個問題又有各自的參考指標(modifier、sins and symptoms)協助護理師進行評估。[詳盡介紹請按我]

2. 介入措施(intervention)：
護理師依照類別(category)、目標(target)、個案狀態(client-specific information)將七十五項的行動方針進行規劃，組合為適合個案的照護方針。[詳盡介紹請按我]

3. 成果評估(problem rating scale for outcome)：
俗話說：「天助自助者，自助人恆助之。」好的照護除了仰賴護理師的專業，個案的健康意識與配合程度更是影響預後的重要因子。因此，Omaha System除了評估個案的「狀態(Status，個案客觀或主觀的身體狀態)」，也將「知識(Knowledge，個案能否理解護理師所傳達的資訊)」與「行為(Behavior，個案能否有所行動以達到介入措施的目標)」作為同等重要的指標。[詳細介紹請按我]


[註1] 銀享全球是一家為銀髮相關組織提供國際交流、培力與行銷服務的新創社會企業。

[註2] 2016 銀浪創新國際週：設計我們的第三人生

An Interview with Nicole Votruba

2016 Global Health Forum in Taiwan

An Interview with Nicole Votruba

採訪者 Interviewee：
- 國立政治大學 心理系 助理教授 吳治勳 (Wu Chih-Hsun)
- 國立陽明大學 醫學系 四年級 洪益欣 (Hung Yi-Hsin)

An Interview with Nicole Votruba

-- Nicole Votruba is the co-ordinator of FundaMentalSDG and the researcher from King’s College London. She is an experienced international programme manager with a focus on global mental health and International policy, and a background in political sciences. In her current position as co-ordinator of FundaMentalSDG, together with a Steering Group of renowned international mental health specialists, she is advocating for a clear mental health target in the Post-2015 Sustainable Development Goals. --

In Taiwan, mental health is often neglected. Therefore, as a coordinator of FundaMental SDG, what would you suggest us on promoting mental health in Taiwan?

    Thank you very much for your question. It is a pleasure to be here, I just arrived this lovely country yesterday. I don’t feel I am able to give you recommendations in details, because I don’t know very much about the mental health system and context in Taiwan yet. The work that we have been doing for FundaMentalSDG (www.fundaMentalSDG.org) focuses on the global level, which means that we have been trying to advocate policy makers at the United Nations (UN) and in governments to strengthen mental health, and to include mental health targets and indicators in the UN Sustainable Development Goals. 

    I am very impressed about Taiwan, by the country itself and by the friendly and easy-going people as well. From what I see, Taiwanese people seem to have good wellbeing. However, I believe that mental health problems are still a critical and urgent problem here, like anywhere else in the world, since we know from the World Health Organization (WHO) that 1 in 4 people will have mental health issues in the course of their lives. Mental illnesses are often neglected, and chronically underfunded in all countries of the world. 

    Your government has invited me to the Global Health Forum Taiwan 2016 and during the summit the ministry have stressed that mental health is an important health issue for Taiwan. I am very happy about this kind invitation, and grateful for the opportunity to talk about mental health. And I strongly feel that this is a sign that there is a willingness and an appreciation about mental health

In your opinion, how should we start to do that? For instance, we don’t have large scale surveys of mental health as US, England, and Australia. Do you think that is needed? Do you have any suggestions for our policy makers?

    Yes, I fully agree that there is a need for data collection, surveys, metrics and indicators. As WHO president Margaret Chan said: ‘What gets measured gets done!’ This is important on the global, on the national, regional and local level. This is why FundaMental SDG has been advocating in the past years at the UN for the inclusion of a mental health goal, targets and indicators. The UN have included several mental health targets within the Health Goal 3 of the SDGs, and now we need indicators to measure what will be done. 

    Surveys will help us to numbers, and numbers and qualitative data together will help us to understand how the people are really doing. Research, surveys, data collection, measurement, and evaluation in mental health will be beneficial and helpful to strengthen the overall health system and mental health, and make it sustainable.

Do you think these indicators should be local to meet the difference cultures of the different countries? Or if there should be more universal indicators?

    A good example and details are provided by WHO, who have provided a list of 100 health indicators and several indicators are for mental health. Also, there are some available resources you can look up on WHO mhGAP website. I think the culture difference is important, and WHO considers the implementation with regards to the country specifics.

Do you have any suggestions of international organizations or activities that Taiwan should join?

    Yes, there are many activities that Taiwan could support, for example the work of the FundaMentalSDG initiative, to advocate the UN to include and strengthen mental health indicators in the UN SDGs. Another relevant initiative is the global INDIGO network (www.indigo-group.org), which has just started with different interventions to reduce stigma and discrimination against people with mental health problems. Stigma and discrimination are important barriers to access to care and mental health systems strengthening, and cause additional harm in people with mental health problems. 

Do you suggest any “first-steps” in advocating and promoting mental health? For instance, emotion-education as a part of prevention strategy.

    Yes, I think one of the points is getting mental health into general health care. I think what Professor Michael Moore said in this morning on advocacy building is very helpful - you need a crisis, and you need the urgency. 

    Mental disorders are often neglected because people think it is not a crisis or urgent. But in fact it is- lives are lost, years are lost, and quality of life is lost. For example, in high income countries, suicide is the 2nd cause of death in 18-25 year olds. In some low income countries, up to 85% of people with severe mental health problems are not being treated.

    In addition, stigma and discrimination are very prevalent against people with mental health problems. If you cut your arm, you can see it bleeding and cure it directly, whereas, schizophrenia and depression are more difficult to see. The illness is not necessarily obvious, and it is much harder to understand. This is one of the reasons why people with mental disorders are being discriminated against and neglected. There is a lot of work to do. We have to advocate policy makers to strengthen mental health systems and services. Getting small wins and taking small steps can be a way to reach the goal. For example, I have just been told that there is a great art project done by Aging Project and the Mental Health Club of National Yang Ming University, by Yi-Hsin Hung and her classmates, to reduce discrimination against elderly people and mental health problems. This is a great action by young people to strengthen mental health! We need more projects like this, both in Taiwan, in the UK, and all over the world!

By C.

From Guide Book to Reality

From Guide Book To Reality

From：瑪帛科技 x 香港平安鐘創辦人：發展銀髮科技，勿忘「陪伴」的根本, 公益交流站

“Science and technology are the reasons for the increase in life expectancy, and looking forward, science and medicine will be responsible for how we extend life even further.” –The New Age of Much Older Age, Feb 23, 2015 issue of TIME.

    科技與科學的進步延長了人類的壽命，然而就目前而言，社會變遷的三個層次：器物、制度、價值觀念，似乎仍舊無法趕上如此快速的腳步。


    “The culture that guides us today-that tells us when to get an education, marry, have children, buy a house, work and retire-is profoundly mismatched to the length of the lives we are living.” –The New Age of Much Older Age, Feb 23, 2015 issue of TIME.


   文化形塑社會，社會形塑文化，而這兩者，似乎對於科技與科學所多創造的時間沒有相對應的畫面或解釋，使得這段多出來的空白，只能用前面的已知延長來塞填。科技與科學創造的世界，科技與科學便應有所對應負責，也因此我對於這次小Lecture提到的「瑪帛科技」特別感興趣，如何將像是WHO或是相關議題提倡的Guiding具體實現。


    瑪帛科技創辦人顧偉揚：「我們以為滑一滑就好的新科技，對於老人家其實不容易。」瑪帛科技將視訊與電視結合，打造了「瑪帛任意門」，從老人家的角度出發，讓這項科技不僅僅是老人家「可以」使用，而是會「想要」去使用，而「瑪帛金孫」的計畫，將商業與科技建構在最根本的「陪伴」需求上，科技與人、產品的製造者與使用者之間的關係都不再只是簡單的單方向影響，而有了更多的互動以及連結。


    科技、高齡化、社會、環境，這裡有四個名詞，我需要在這之間找到一些有說服力的連結。科技與社會乃「相互」形塑，科技事物也不只是發明者、製造者，與己身無關的產業，而是將深遠改造社會的決定，涉及我們對共同生活環境的願景與價值的抉擇。高齡化的社會「已然」來臨，科技，Physical Environment的轉變正形塑著新的文化、新的社會，快速滾動社會變遷的下一個時代。

[Reference]

• 瑪帛科技創辦人顧偉揚：我們以為滑一滑就好的新科技，對於老人家其實不容易, 公益交流站
• 瑪帛科技 x 香港平安鐘創辦人：發展銀髮科技，勿忘「陪伴」的根本, 公益交流站
• 科技渴望社會, 吳嘉苓, 傅大為, 雷祥麟

By, M. Mata