前言
《病人自主權利法》於2015年12月通過，預計三年後實施，在衛福部的新聞稿中即開宗明義地表示此為亞洲第一部保障病人自主權利之專法[1]；如此重要的成就，在醫學生群體內相關的討論卻付之闕如，實屬可惜。而筆者是在因緣際會下接觸生命末期照顧的相關議題，才了解病人自主權立法的通過及其後續效應的重要性。
究竟病人自主權立法是怎麼樣的一部法，保障的又是病人怎麼樣的權利，與生命末期照護的關係又在哪裡？後續的效應是甚麼？這是本篇文章要探討的議題。
病人自主權利法簡介
《病人自主權利法》總的來說，就是保障具完全行為能力的人，對病情與醫療選項有優先知情、選擇與決定的權利，並透過預立醫療照護諮商（Advance Care Planning，ACP）、預立醫療決定（Advance Directions，AD），在符合5種特定臨床條件其中之一時，可以選擇接受或拒絕醫療，並且預先找好醫療委任代理人，如果將來昏迷或無法清楚表達意願時，代理自己表達意願。[2]
據此可知，此法保障的是所有病人的「知情同意」及末期病人的「拒絕醫療權」，在本法第一條立法目的中，闡明為「尊重病人醫療自主、保障其善終權益、促進醫病和諧」可略知一二。
本法《病人自主權利法》保障病人自主權，自是保障病人的自主權利。而在病人自主權的討論中，告知後同意原則乃為其中的金科玉律，將告知後同意明立於法條中，實為一大進步。
病人自主權利法如何幫助病人自主
在此次新立法，確立了醫生告知的對象是病人本身，而不是病人「或」家屬，來保障病人的自主權，希望能改善臨床實務上只告知病人家屬，有意或無意向末期病人隱瞞其真實病況的習慣。畢竟，告知是病人自主的根本，若未有告知，是不會有自主的可能。此外，也希望能藉此改善病患家屬家父長式的觀念，保障病患本身的自主不會被架空。
另外，此次立法也對了「拒絕醫療權」有了較為明確規範，解決了以往植物人沒有辦法善終的困境。
《病人自主權立法》與《安寧緩和醫療條例》的比較
《病人自主權利法》所規範的「拒絕醫療權」，指的是對在符合特定的臨床條件下，且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師可以根據其預立醫療決定中止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養；其實，在《安寧緩和醫療條例》就有類似的規範，只是對象有些不同。
在《病人自主權利法》中，臨床條件共有五項：末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、及其他造成巨大痛苦但無藥可醫的病人。
而在安寧緩和醫療條例內，其適用的對象是末期病人，而不似病人自主權立法的五種臨床情況；另外，安寧緩和條例也對維生醫療的定義相當模糊不清，也並沒有法律保障醫師執行末期病人意願後，若與家屬有糾紛時的責任歸屬。
舉例來說，若有病患處於疾病末期，選擇想要有良好生命品質的照護，而不再受延長生命的照護，例如：不要鼻胃管餵食，不予血液製品，遇到感染不使用抗生素，而選擇致力於減緩臨終不適的醫療，止痛、止吐、減緩「喘」的症狀，接受自然死亡的結果，這難道不是《安寧緩和醫療條例》保障的範圍嗎？
事實上，病人可以依據《安寧緩和醫療條例》、或是選擇安寧共照 [4]，選擇其所想要的照護模式。只是根據統計，臨終有受到安寧照護的人數仍然不足，安寧比率占所有死亡僅9.4%[5]。而且事實上，末期病人的安寧療護決定也很少是病患本人的「自主」決定的，一項研究發現，在生命末期的病患87.7%選擇簽署放棄急救同意書(DNR)，由病患自行簽署僅佔 0.5%[6]；
而在《病人自主權利法》通過後，病患在尚未介於疾病末期時，透過愈立醫療諮商(ACP)、預立醫囑(AD)後，可以獲得其想要的照護，另外，在病患沒有意識的狀況下，可以保障其在失去意識前自主選擇的結果能被執行。
不過值得注意的是，這裡的拒絕醫療權是有相當的限制的，也僅適用於上述的五種情況，這裡應理解為與理想中的「告知後同意」仍有一段落差。舉例來說，若一個90歲的老人，覺得此生已經沒有遺憾，不幸得到肺炎，在生前已明示了不想要任何治療，依照現行的法律，醫生為其執行其意願─不與抗生素、不輸血…….等，是沒有受到法律保障其免責的情況。
安寧緩和醫療條例
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病人自主權利法
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適用對象
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僅保障末期病人
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五種特定臨床狀態
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適用範圍
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心肺復甦術
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1. 任何有可能延長病人生命之必要醫療措施：心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等
2. 人工營養及流體餵養。
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在《病人自主權利法》通過前，醫生在告知後同意的狀況下，根據病人的自主，幫助其行使拒絕醫療權，醫生對於其應作為而不作為，可能會面臨刑法275條教唆或幫助他人自殺的疑慮[9]；《病人自主權利法》則保障了醫生可以依照病人的意願，進行「不救治」的行為。
圖：安寧療護與積極安樂死比較
安樂死會造成病人提前死亡的結果，理論上，死亡的發生點會早於生命本身的進程─自然死亡，而此法強調的是病人能「自然死亡」也就是「善終」，而不是透過現代醫療，延長死亡過程。
[1] http://www.mohw.gov.tw/news/531953241
[5] 台灣地區民國100年死亡原因http://www.tma.tw/LongCare/files/2013/%E9%AB%98%E9%BD%A1%E6%82%A3%E8%80%85%E4%B9%8B%E5%AE%89%E5%AF%A7%E7%B7%A9%E5%92%8C%E7%85%A7%E8%AD%B7_%E8%94%A1%E5%AE%8F%E6%96%8C%E9%86%AB%E5%B8%AB(%E5%8F%B0%E5%A4%A7)%20[%E7%9B%B8%E5%AE%B9%E6%A8%A1%E5%BC%8F].pdf
[9] 但是這很明顯是違反告知後同意法則的，根據告知後同意法則，病人有權利拒絕治療，https://buzzorange.com/2015/10/08/the-law-for-patients-to-determine-to-live-or-dead/
[10] 張靜慧；高喊安樂死之前，台灣要先做好的五件事；康健雜誌2017年1月
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