前情提要
2016年，幸運的成為銀享全球[註1]的實習生，參與「指標性在地安老圖像架構計畫」，並擔任「銀浪創新國際週 社區型整合服務深度工作坊：荷蘭Buurtzorg」的文字紀錄[註2]。
在工作坊中，講師Wil Hollands與Madelon van Tilburg介紹了荷蘭Buurtzorg Model的運作，其中又特別提到社區護理所使用的Omaha System。兩位講師很精練的說明這套系統最精采的部分，但對於非護理背景的學員而言，或許稍顯艱澀。因此，期待透過這篇文章，為學員補足Omaha System的脈絡並做更深入的介紹。
這篇文章只作為工作坊的課後補充資料，因此在開始閱讀前，建議先回顧以下三篇報導，再次溫習工作坊的精華。
Buurtzorg 社區護理師的得力助手 — Omaha System (一)
好的理念需要好的工具支持，才得以在現實生活中實踐。而Omaha System之於荷蘭的Buurtzorg Model就是這麼一個好工具。
簡而言之，Omaha System是一套用於「社區護理」的系統，包含問題歸類(problem classification)、介入措施(intervention)、成果評估(problem rating scale for outcome)共三個流程。對社區護理師而言，這是一套及時、周全、符合邏輯的工具，讓他們能整合照護與紀錄，同時又能保有彈性地發揮自己的專業。
來自四十年前社區護理師的革命
第二次世界大戰以後，受到獨立國家思潮的影響，「醫療是基本人權」的觀念開始廣泛地被社會所接受。然而，過分強調公平性優於效率的制度，雖然讓患者得到最好的治療、讓醫療提供者得到優渥的待遇，毫無節制的花費卻讓醫療成本節節上升，成長速度甚至遠高於各國稅收。大約在1970年代，為了解決醫療的財政窘困，相因應的樽節措施開始出現。在住院診斷關聯群(diagnosis-related group，DRG)支付制度下，病人平均住院天數減少，因此出院後的中後端社區照護需求開始上升。此時，護理機構(nursing agency)、仲介公司(referral agency)大量設立，社區護理師的人數也快速增加。但長期而言，在產業過分競爭下，組織利益成為最優先的考量。每一間公司都想提供最多的服務給最多的客戶以搶奪這塊大餅，並同時維持內部組織的最大營收與高效率。但這卻造成護理師所得到的給付大幅下降、行政制度僵化，而客戶所得到的照護也因此片斷化。在這樣的氛圍下，可說是「護理師不開心、顧客也不開心」的兩敗俱傷局面。
要全然翻轉制度性的困境何談容易，但美國Omaha Visiting Nurse Association的護理師決定將悲觀的想法轉為實際的行動，即便不能扭轉大局面，但至少要讓自己能更認同護理的工作、讓個案得到較為完善的照護。1972年，Omaha System應運而生，以「專業自主(professional independence and autonomy)」為核心，同時作為社區護理工具中「照護的指引、紀錄的方法、資訊的統合系統」，並在過去四十年中得到美國聯邦政府四次計畫性資助與其他四十八個研究，修正成為今日的樣貌。
一套多功能的工具：照護的指引、紀錄的方法、資訊的統合系統
照護的指引
相較於專科護理，社區護理的涵蓋範圍和服務對象更為廣泛、多元，且多須獨力完成照護工作。即使是對於醫院急性照護有著豐富經驗的護理師，初進入社區護理領域也會面臨不少轉換期的挑戰。在社區護理中，護理師擁有高度的專業自主，但這樣的自主對於新手而言往往卻是無所適從，甚至被稱為一種文化衝擊(culture shock)。此外，在社區中服務還須處理照護以外的眾多事物，例如：交通往返、尋找客戶的住家地址、接納個案相異的生活型態，高度變異性的工作環境也讓新手需要額外投注心力以適應。因此，一套完整且合適的指引便顯得極為重要，不僅能協助護理師明辨個案的問題、精確地給予介入措施，也能讓他們更專注的發揮專業。
紀錄的方法
Fairfield University School of Nursing的學者Morrissey-Ross M.所撰寫的Documentation: If you haven't written it, you haven't done it是這麼提到護理紀錄的重要性與1980年代的困境：「護理紀錄就像一座橋樑，讓不同的照護者能互相溝通、了解病人的狀態與需求。相較於以往，現在的公衛護理師不僅要照顧年紀更大、病的更重的個案，還要花更多時間寫下他們每天所看到與所做的事情，甚至擔心因為有所遺漏而被撤銷執照或核刪。然而，大量的文書作業卻無法有效提升照護品質，甚至剝奪了照顧個案的時間，造成護理師漸漸對這份工作感到失望與無力。」在當時低迷的氛圍下，Omaha的護理師開始反思「大量書寫」和「有用資訊」之間是否能作更有效率的轉換。紀錄的首要目的是讓個案得到「連續且高品質」的照護，因此必須是完整的(holistic)，但也不能捨本逐末而影響護理師對個案的專業照護(essential but secondary to service)。因此，詳盡卻簡要(detailed yet brief)、專業且統一(unity of language)被視為Omaha System開發時所著重的目標，也成為今日社區護理師的得力紀錄工具而非冗贅負擔。
資訊的統合系統
Omaha System在1970年代開發時便已嗅到未來電腦資訊產業將占有極大的角色。因此，最初便將資料能否「量化與電子化納入」考量。在充斥著3C產品的今日，這看起來並沒有什麼特別，但在四十年前電腦資訊產業甫起步的年代，可說是非常有前瞻性。有鑑於此，Omaha System中的各項指標都必須是客觀且明確的，如此才能以電腦資訊科技加以分析。而當護理師所作的紀錄能轉為電腦所能分析的數據時，文字將能轉化為資訊、資訊將能進一步轉化為知識。縱向的統合有助於護理師評估個案照護的結果，而橫向連結的大數據分析與學術研究也能讓社區護理領域整體向上進步。此外，如果將Omaha System與其他資料庫連結(例如：財務與人力資源報表)，也有助於護理機構或仲介公司進行更有效的管理。
繁複卻簡要的三大流程
Omaha System包含三大面向，分別為問題歸類(problem classification)、介入措施(intervention)、成果評估(problem rating scale for outcome)。而這三者的關聯並非一單向前進的直線，而是形成一個連續且彈性的迴圈，讓護理師能持續發現問題、適度介入、衡量成效，從而調整照護模式。以全人照護為出發點，整套Omaha System有多達22份的表單，非護理背景或第一次接觸的新手不免望之卻步。但對於社區護理師而言，這份表單裡的每一個項目都是依據他們的專業所設計，因此非常具有邏輯。在他們眼中，稍加學習並熟悉Omaha System以後，這套工具只是「看起來」很繁複，「使用上」卻很簡要。
為避免造成讀者的混淆，以下僅簡要介紹三大流程的基本概念。若讀者有興趣深入學習，以下所附上的網址連結有更詳盡的介紹，或可參閱The Omaha System: A Key to Practice, Documentation, and Information Management一書：
1. 問題歸類(problem classification)：
包含四的層面(domain，環境、心理、生理、健康相關行為)所延伸出的四十二個問題(problem)，而每一個問題又有各自的參考指標(modifier、sins and symptoms)協助護理師進行評估。[詳盡介紹請按我]
2. 介入措施(intervention)：
護理師依照類別(category)、目標(target)、個案狀態(client-specific information)將七十五項的行動方針進行規劃，組合為適合個案的照護方針。[詳盡介紹請按我]
3. 成果評估(problem rating scale for outcome)：
俗話說：「天助自助者，自助人恆助之。」好的照護除了仰賴護理師的專業，個案的健康意識與配合程度更是影響預後的重要因子。因此，Omaha System除了評估個案的「狀態(Status，個案客觀或主觀的身體狀態)」，也將「知識(Knowledge，個案能否理解護理師所傳達的資訊)」與「行為(Behavior，個案能否有所行動以達到介入措施的目標)」作為同等重要的指標。[詳細介紹請按我]
[註1] 銀享全球是一家為銀髮相關組織提供國際交流、培力與行銷服務的新創社會企業。
[註2] 2016 銀浪創新國際週：設計我們的第三人生
益欣真的是很厲害 :)
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