Planet Money:如果美國總統候選人這麼說?




Planet Money是美國National Public Radio的經濟學廣播節目,這次聽的是第387集The No-Brainer Economic Platform和第413集Our Fake Candidate Meets The People。節目中找來了一群涵蓋左派到右派的經濟學者,討論美國總統大選的經濟改革政見到底要怎麼做才合理。最後甚至找來一群焦點團體和政治行銷顧問,測試這些改革有沒有贏得民心的可能!


Planet Money:如果美國總統候選人這麼說?

「最簡單的方法便是改革稅制:簡化稅法、修補漏洞、減少浪費!」歷年的美國總統候選人都會提到這一點。大方向確實是如此,但為了不得罪任何一位可能在稅制改革中損失利益的選民,這些總統候選人總是含糊帶過改革的實際做法。

假如能延攬不同學派的頂尖經濟學家組成美國總統候選人的智囊團,應該就能提出合理、實際又符合全民利益的經濟改革吧?在 Planet Money 第 387 集 The No-Brainer Economic Platform 中,找來了左派、右派、理論、實務等不同學派與立場的五位經濟學者組成了這麼一個智囊團,提出六個改革方案。而第 413 集 Our Fake Candidate Meets The People 則實際找了一群焦點團體(focus group)測試這六個改革方案能否得到選民的支持。


方案一:eliminate “mortgage interest deduction”

在美國,持有房地產的貸款者能抵免稅額(tax deduction)[註1]。乍看之下,作為鼓勵中產階級擁有自己的房子,這不失為一項德政[註 2]。然而,這類型的稅額減免也助長了貧富差距的擴大,而造成眾多爭議:房價高漲下,窮人買不起房子而無法享受到稅額抵免的福利(tax benefit)[註3],而富人卻因可以買比較大的房子而享有較多的稅額抵免,惡性循環下甚至導致房價上升。

[備註]
1.  Tax deduction(allowable deduction):A deduction is any item or expenditure subtracted from gross income to reduce the amount of income subject to income tax. For example, if you earn $40,000 and claim a deduction for $1,000, then your taxable income is reduced to $39,000.

2.  根據2005 President's advisory panel on federal tax reform,只有54%的房地產貸款者因mortgage interest deduction受益(tax benefit),也就是剩下將近一半(46%)的房地產貸款者並沒有受益。 在這篇文章中整理了兩大原因,這兩大原因雖然有些偏頗,但多少可以看出美國對mortgage interest deduction有許多討論。

3.  Tax benefit:A tax benefit is an allowable deduction on a tax return intended to reduce a taxpayer's burden while typically supporting certain types of commercial activity. A tax benefit allows some type of adjustment benefiting a taxpayer's tax liability.

這個問題早已被許多經濟學者提出,但試想一位總統候選人在政見辯論會上說到:「當我選上美國總統,我將取消所有中產階級的 mortgage interest deduction,讓擁有房子的你們繳交更多的稅金!」想必台下的觀眾聽到這裡便會群情激憤吧!即使這位有遠見的總統候選人繼續解釋廢除 mortgage interest deduction 將為社會帶來更正向的影響,也不能保證這些擁有房地產的選民能願意無條件地放棄既得利益。因此,不難理解為何這造成貧富差距擴大的稅法至今仍未廢止。


方案二:eliminate “employer-provided health care benefit deduction”

部分美國受薪者的健康保險是由雇主所提供,而「受保健康保險」屬於員工福利(benefit),雖然可視為報酬(total reward)的一部分,但由於非實際的金錢收入(compemsation) [註4],因此不納入所得稅的計算。也就是:如果雇主沒有幫員工投保,員工就要用自己的薪水另外納保,因此雇主替員工繳交健康保險的保費等同於支付員工等價的薪資,但這筆等價的薪資並不需繳稅。

在美國,「雇主支付員工薪水」需繳稅、「員工獲取薪資」也需繳稅。「健康保險」雖然可被廣義地視為上述的報酬(total reward),卻被排除在稅金之外。除了減少國庫的收入,也造成醫療體系的崩壞[註5]:
(1)資源不被珍惜而遭到浪費:對員工而言,如果完全不需支付部分負擔,將容易出現「反正醫療是免費的!」的想法。
(2)醫療價格提高:對雇主而言,替員工投保高額的健康保險可以節稅,因此市場上的醫療保險價格不斷提高,最後造成失業者或需自行納保者無法支付。

[備註]
4.  Total reward:包含compensation(薪資)、benefits(福利 ex. 健康保險)、perks(額外津貼)和任何有價值的報酬(everything the employee perceives to be of value resulting from the employment relationship)。

5.  Cadillac tax(凱迪拉克稅):又稱為「健保過度使用稅」,在2008年 Obamacare中通過。因此自2018年起,政府將向每年健保花費超過一定額度者(個人10200美元、家庭27500美元)的雇主或保險公司索取40%的費用。可以參考維基百科Cadillac tax的簡介

然而,如果一位總統候選人說出:「你們享受太多健康保險的福利,因此我要對你們這些既得利益者課稅!」會有多少受薪階級將選票投給他呢?這樣的政見聽起來很荒謬,但從經濟學的角度卻是再合理不過的。


方案三:cut “corporate tax”

美國的企業所得稅高達 35%,位居世界第一。不難理解,這樣的政策是為了向富人(多半為企業家)課徵較多的稅金;但從另一方面觀之,高稅金也暗示著政府不鼓勵企業發展。為了使富人繳交更多的稅金,政府背負著「本國企業發展的阻力」的罪名,甚至造成產業外移與本國工作機會減少等負面效果。既然如此,與其針對「企業」課徵高額的企業所得稅,何不直接針對那些賺到股利的「有錢人」課稅?


方案四:get rid of “all income and payroll taxes”

當一個行為的機會成本降低,人們會傾向增加它;相反地,當一個行為的機會成本提高,人們便會傾向減少它。因此,課稅除了為政府提供足夠的收入以進行公共建設,也有另外一個暗示效果:對政府不鼓勵的行為課稅(增加該行為的機會成本),以減少該行為。

當今政府的主要收入來源為「所得稅」,但若由上述推理:既然「人民從事生產並獲取收入」並非政府所反對的,那麼課徵「所得稅」便顯得不合理。


方案五:raise “Pigouvian tax”

如果不課徵所得稅,那麼政府的財源要從哪裡來呢?對所有將造成環境汙染與外部成本的經濟行為課「排汙稅」,聽起來合理又可行[註6]。

但有多少總統候選人能大膽地在政見發表會上大聲說出:「從今而後,汽油的價格將直線上升,因為我將對汽油課徵更多的排汙稅!」

[備註]
6.  油電雙漲:2012年馬英九政府以「台灣能源價格過低,長期以稅金補貼等於是不用油的人補助用油的人,並不符合公平正義原則。」為由,在4月2日由經濟部宣布無鉛汽油以及柴油每公升上漲3元以上(漲幅高達10%)、6月10日台電也調漲20%的企業用電。然而,高幅度的漲價引起國內反對聲浪。而後,內政部長李鴻源以「以價制量將促進節能減碳」為由批判環保團體不支持油電雙漲的政策, 引發環保團體以「環保不是油電雙漲遮羞布」強烈反擊。


方案六:make illegal drugs “legal”

政府花了眾多資源在打壓毒品:派出無數警力捉拿毒品犯、花費金錢將這些罪犯供養在監獄中。然而,這些作為卻無法有效根除毒品的氾濫,甚至還助長黑市的發展、使這些毒品犯坐擁財富。

既然如此,何不讓毒品交易「合法化」,再對毒品課徵高額的稅金。合法化將使毒品黑市消失,而極高的稅金將提高毒品買賣的機會成本,反而能有效解決毒品氾濫的問
題。但同樣的,當總統候選人提出「毒品合法化」的政見時,大部分的人民都會認為他瘋了[註7]!

[備註]
7.  毒品合法化後,可能出現更多難以預期的外部成本,在【台灣吧 拼經濟吧 第1集 為什麼禁毒越禁越毒?!】中輕鬆有趣的描述了毒品非法與合法的正反立場。


It is sad that you cannot say this out loud.

如果一位總統候選人在政見發表會上大聲說出這六項經濟改革方案,想必選民們都會認為「這真是荒謬至極!」,無異是喝下自己親手調配的「political poison」。然而,這六項方案卻是由各學派的頂尖經濟學家討論後所提出的,也是最能有效解決現今美國稅法困境的方案。

或許,這便是古人所謂的「忠言逆耳」。


良藥真的這麼苦口嗎?

如果你是個極度樂觀主義者,不相信由經濟學者背書的競選政見會得不到選民支持受,Planet Money 替你做了這個實驗:將這六項提案寫成一份完整的政策書,並找來一群焦點團體(focus group)做測試。而結論是:是的,這六項政策都不被焦點團體接受。

那麼,如果將這苦口的良藥裹上糖衣呢?Planet Money 又找來了政策行銷與廣告專家,拍攝成兩支廣告。

第一支廣告直接點出六大改革方案能產生的正面效益,並傳達「即便苦口,還是要服下良藥、做出改變」。但這支由政治行銷專家所主導的廣告仍以失敗收場。

第二支廣告則只針對其中一個改革方案加以著墨,並在用詞上強調「孩童、老人、更多的人民將受惠」,而不強調這些政策是出自「經濟學理論」。出乎意料地,這支廣告獲得了焦點團體的支持。事後進一步的訪談顯示,這些焦點團體僅是「暫時」從堅決反對轉為願意「多花一點時間」聆聽這些政見,而不代表這支廣告成功說服他們改變反對的立場。

然而,這「暫時」的效果卻不容小覷。政治學上的「機會之窗(Policy Window of Opportunity) 」提到:一項政策的形成(也就是從紙上談兵進展到實際執行)取決於三扇窗戶是否能同時開啟。
(1)Defining the Problem:在社會上的眾多問題中,說服人們這個問題更為重要
(2)Developing a Solution:在不同專家提出的解決方案中,說服人們這個解決方案更為有效
(3)Working the Politics:受到社會輿論、政權移轉、國會多數黨的意識形態、壓力團體的活動等政治氛圍影響

而 Planet Money 的第二支廣告試圖操縱大眾的心理,就像是成功開啟第一、二扇窗的手,即便開啟的時間非常短暫、即便窗後的人們仍抱持著懷疑的態度,但至少已經開啟了一點溝通與聆聽的機會。而或許,在某個天時、地利、人和的時機下,真有可能同時打開三扇機會之窗,讓這六項由經濟學者背書的稅制改革在現實生活中出現。 



【資料來源】
1. Planet Money Episode 387:The No-Brainer Economic Platform
2. Planet Money Episode 413:Our Fake Candidate Meets The People

Planet Money是美國National Public Radio的經濟學廣播節目,這次聽的是第387集The No-Brainer Economic Platform和第413集Our Fake Candidate Meets The People。節目中找...

病人自主權利法(中)



預立醫囑(AD)與預立醫療諮商(ACP)

        前面文章裡一直強調的預立醫囑(AD)及預立醫療諮商(ACP)為病患位於生命末期,甚至失去意識時,幫助病患根據其價值、生命經驗,延續其自主的途徑。究竟兩個有何差別?其代表的意義是甚麼?
       
        預立醫囑與living will,實際上是相同的。廣義上來說,只要有助於展現病患
的醫療偏好選擇,就可以納入預立醫囑的範圍,並非一定有甚麼行事要遵循。意義上,就連病患口頭的意見表示,應被視為預立醫囑,只是為求慎重起見,法律還是要求其必須具有一定的格式。

        預立醫囑的內容因為是一份文件,通常僅記載醫療相關事項,舉例來說,下面為台灣安寧照顧基金會出版的預立醫療自主計畫的手冊中有關預立醫囑(11)的範例,[1],其讓醫護人員在面對生命末期的病人時有一定的醫療指示可以遵循。



        預立醫療諮商(ACP)是指病人、家屬、醫護三者共同參與,針對個人在其生命末期的想望,而做出的醫療決定。他應該是個人化的,以病人為中心的;是一個過程,也必須是一個過程,理想上,他不應該有範本,而且對個人不同的身體狀況而有所調整;他注重的是三方的參與,而且應該是一個動態的過程,可能因為病人的心理、身體狀況而有所改變、調整。

        一般而言,病患在經過完整的預立醫療諮商(ACP)後,會討論出AD,並指定醫療代理人,以協助病人有其沒有意思表達能力時,幫助病人延續其自主。

        上面關於ACP的描述不免有些空泛,難以想像;實際上,他強調的是醫護人員也共同參與諮商的過程,因為臨床情況的複雜、多變、疾病預後判斷的困難等等,都會影響到生命末期醫療的決策過程。



預立醫療自主計畫
預立醫囑制度
討論範圍
整體性的醫療照護
局限於意願書
執行過程
強調持續性的溝通過程
單一次的簽署
執行人員
強調醫師、家屬、病人共同參與
實證顯示醫師往往未參與決策的討論
表:預立醫療自主計畫與預立醫囑概念比較[3]


        這也就是為甚麼單純的AD,會得到這樣的評價

ADs, as legal documents, however, have fallen short of their high expectations. They are nor widely used, not available when needed, often not relevant, of dubious validity and frequently not honored by medical staff.[2]

        但是,就算醫護人員幫助病患、及其家屬,提供他們各種幫助做決定的資訊,;病人在生命末期的照護品質也沒有顯著的提升。此為著名的SUPPORT study的結論,這個研究是目前有關探討生命末期照護品質最重要的一篇文章,想要知道美國在1990年,通過Patient Self-Determination Act的前後,對病人生命末期的照護是否有正面的影響。

        研究以傳統的醫療模式做為對照,在實驗組增加了一個專業護理人員(skilled nurse),提供病人及其家屬根據病人當時情況即時的疾病預後、解釋DNR及其後果、協助預立醫囑(AD)、提升病人、家屬與醫生的溝通。跌破大家眼鏡的是,研究發現下列五項主要關注的變相在實驗組與對照組中並沒有顯著的不同。

        1. DNR由入院到簽署所經過的時間
        2. 醫生了解其病人已經簽署DNR的比率
        3. 病人在去世前待在ICU的時間長短
        4. 病人回報的疼痛的情況
        5. 病人的醫療資源使用

        有了護理人員的介入,也並沒有顯著提升病人或其家屬溝通的意願,包括有意願進行有關CPR的討論的人數比例、與醫生討論病情及預後,種種指標都顯示一開始的假設:認為病人及其家屬在獲得更多的資訊、促進「醫病溝通」更友善的環境後,能增加生命末期的照護品質是錯誤的。[4]

變項
控制組(n=2152)
對照組(n=2652)
病人或家屬討論CPR的情況
37%
40%
於進入研究後第二周想要放棄CPR
17%
20%
與醫生討論病情
39%
41%
沒有討論病情的想要與醫生討論病情的比例
44%
42%

        研究也發現了,病人、家屬、及醫生,不論是對照組或是實驗組,都十分滿意病人最後的結果;這也指出了有關生命末期醫療的侷限性,因為參與的病人六個月內的死亡率高達48%

        家屬或醫生也並沒有想要改變他們的做法,兩方都認為他們在為病人做出最好的選擇,醫生認為他已盡其所能的提供最好的照護,家屬也並不認為有做出與當時的背景下不一樣的環境的必要。這個或多或少製造了一個大家都沒有遺憾的「假象」─死亡沒有辦法重來,而一開始也無從想像怎麼樣會是更好的生命末期照護,所以讓大家都很滿意當時的情況,卻也無形中讓病人的意見從中「噤聲」了。

        但這也無疑的為當時投下了一顆震撼彈,就算醫療體系再怎麼樣的努力改善臨終病人與醫療方的資訊不平等、致力於提升醫病間的對話,也無助於提升病人做決定的意願、或提升其臨終醫療照護品質。

        這樣的判斷,無疑是肯定叫人放棄臨終盡可能延命的醫療,選擇安寧緩和醫療,「放棄」戰勝病魔的機會,但真是「放棄」嗎?或許應該是「接受」自然死亡的結果,而致力於提升最後的生活品質,拒絕「醫療定能戰勝死亡」的迷信─是一種向死的自主(autonomy toward death),基於尊重身體自主及承認醫療極限,而超越死亡的威脅與誘惑。[5]


[1] 這個應該是AD,而不是ACP,我覺得他寫錯了
[2] Does facilitated advance care planning reduce the costs of care near the end of life? Systematic review and ethical considerations; G. Marckmann et al; palliative medicine, 2016, Vol. 30(5) 423-433
[3] 預立醫囑制度初探美國經驗對台灣的啟示;宋佳玲;2014
[4] The study to understand prognosis and preferneces for outcomes and risks of treatment(SUPPORT); the SUPPORT principal investigators; JAMA; 1995(274) No. 20
[5] 論病人之拒絕醫療權:法律理論與臨床實踐;楊秀儀;生命教育研究:第五卷第一期;2013

預立醫囑 (AD) 與預立醫療諮商 (ACP)         前面文章裡一直強調的預立醫囑 (AD) 及預立醫療諮商 (ACP) 為病患位於生命末期,甚至失去意識時,幫助病患根據其價值、生命經驗,延續其自主的途徑。究竟兩個有何差別?其代表的意義是甚麼?  ...

病人自主權利法(上)


前言
        《病人自主權利法》於201512月通過,預計三年後實施,在衛福部的新聞稿中即開宗明義地表示此為亞洲第一部保障病人自主權利之專法[1];如此重要的成就,在醫學生群體內相關的討論卻付之闕如,實屬可惜。而筆者是在因緣際會下接觸生命末期照顧的相關議題,才了解病人自主權立法的通過及其後續效應的重要性。
       
        究竟病人自主權立法是怎麼樣的一部法,保障的又是病人怎麼樣的權利,與生命末期照護的關係又在哪裡?後續的效應是甚麼?這是本篇文章要探討的議題。

病人自主權利法簡介
        《病人自主權利法》總的來說,就是保障具完全行為能力的人,對病情與醫療選項有優先知情選擇決定的權利,並透過預立醫療照護諮商(Advance Care PlanningACP)、預立醫療決定(Advance DirectionsAD),在符合5種特定臨床條件其中之一時,可以選擇接受或拒絕醫療,並且預先找好醫療委任代理人,如果將來昏迷或無法清楚表達意願時,代理自己表達意願。[2]

        據此可知,此法保障的是所有病人的「知情同意」及末期病人的「拒絕醫療權」,在本法第一條立法目的中,闡明為「尊重病人醫療自主、保障其善終權益、促進醫病和諧」可略知一二。

        本法《病人自主權利法》保障病人自主權,自是保障病人的自主權利。而在病人自主權的討論中,告知後同意原則乃為其中的金科玉律,將告知後同意明立於法條中,實為一大進步。

病人自主權利法如何幫助病人自主
        「告知後同意」法則一直以來都被認為以醫療法第63條、醫療法第64條第一項、醫療法第81條及醫師法第12條之1所涵括[3],如此大費周章,讓散見於不同法律當中的諸多條文來闡述同一個概念實屬不必要之舉。

 

        在此次新立法,確立了醫生告知的對象是病人本身,而不是病人「或」家屬,來保障病人的自主權,希望能改善臨床實務上只告知病人家屬,有意或無意向末期病人隱瞞其真實病況的習慣。畢竟,告知是病人自主的根本,若未有告知,是不會有自主的可能。此外,也希望能藉此改善病患家屬家父長式的觀念,保障病患本身的自主不會被架空。

        另外,此次立法也對了「拒絕醫療權」有了較為明確規範,解決了以往植物人沒有辦法善終的困境。

《病人自主權立法》與《安寧緩和醫療條例》的比較
        《病人自主權利法》所規範的「拒絕醫療權」,指的是對在符合特定的臨床條件下,且有預立醫療決定者,醫療機構或醫師可以根據其預立醫療決定中止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養;其實,在《安寧緩和醫療條例》就有類似的規範,只是對象有些不同。

        在《病人自主權利法》中,臨床條件共有五項:末期病人、處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智、及其他造成巨大痛苦但無藥可醫的病人。

        而在安寧緩和醫療條例內,其適用的對象是末期病人,而不似病人自主權立法的五種臨床情況;另外,安寧緩和條例也對維生醫療的定義相當模糊不清,也並沒有法律保障醫師執行末期病人意願後,若與家屬有糾紛時的責任歸屬。

        舉例來說,若有病患處於疾病末期,選擇想要有良好生命品質的照護,而不再受延長生命的照護,例如:不要鼻胃管餵食,不予血液製品,遇到感染不使用抗生素,而選擇致力於減緩臨終不適的醫療,止痛、止吐、減緩「喘」的症狀,接受自然死亡的結果,這難道不是《安寧緩和醫療條例》保障的範圍嗎?

        事實上,病人可以依據《安寧緩和醫療條例》、或是選擇安寧共照 [4],選擇其所想要的照護模式。只是根據統計,臨終有受到安寧照護的人數仍然不足,安寧比率占所有死亡僅9.4%[5]。而且事實上,末期病人的安寧療護決定也很少是病患本人的「自主」決定的,一項研究發現,在生命末期的病患87.7%選擇簽署放棄急救同意書(DNR),由病患自行簽署僅佔 0.5%[6]

        而在《病人自主權利法》通過後,病患在尚未介於疾病末期時,透過愈立醫療諮商(ACP)、預立醫囑(AD)後,可以獲得其想要的照護,另外,在病患沒有意識的狀況下,可以保障其在失去意識前自主選擇的結果能被執行。

        不過值得注意的是,這裡的拒絕醫療權是有相當的限制的,也僅適用於上述的五種情況,這裡應理解為與理想中的「告知後同意」仍有一段落差。舉例來說,若一個90歲的老人,覺得此生已經沒有遺憾,不幸得到肺炎,在生前已明示了不想要任何治療,依照現行的法律,醫生為其執行其意願─不與抗生素、不輸血…….等,是沒有受到法律保障其免責的情況。


安寧緩和醫療條例
病人自主權利法
適用對象
僅保障末期病人
五種特定臨床狀態
適用範圍
心肺復甦術
只能延長頻死過程的維生醫療[7]
1. 任何有可能延長病人生命之必要醫療措施:心肺復甦術、機械式維生系統、血液製品、為特定疾病而設之專門治療、重度感染時所給予之抗生素等
2. 人工營養及流體餵養。
表:雙法比較[8]

        在《病人自主權利法》通過前,醫生在告知後同意的狀況下,根據病人的自主,幫助其行使拒絕醫療權,醫生對於其應作為而不作為,可能會面臨刑法275條教唆或幫助他人自殺的疑慮[9];《病人自主權利法》則保障了醫生可以依照病人的意願,進行「不救治」的行為。
       
        這跟安樂死[10]是否有差別,答案是肯定的。
圖:安寧療護與積極安樂死比較
        安樂死會造成病人提前死亡的結果,理論上,死亡的發生點會早於生命本身的進程─自然死亡,而此法強調的是病人能「自然死亡」也就是「善終」,而不是透過現代醫療,延長死亡過程。



[1] http://www.mohw.gov.tw/news/531953241
[2] 張靜慧;《病人自主權利法》通過,離善終還差4步;康健雜誌 2016年2月
[3] 陳聰富;醫療責任的形成與展開;p. 170
[4]安寧共照於1004月通過,主要是為了能將非癌症的末期病人也納入安寧緩和照護的對象
[5] 台灣地區民國100年死亡原因http://www.tma.tw/LongCare/files/2013/%E9%AB%98%E9%BD%A1%E6%82%A3%E8%80%85%E4%B9%8B%E5%AE%89%E5%AF%A7%E7%B7%A9%E5%92%8C%E7%85%A7%E8%AD%B7_%E8%94%A1%E5%AE%8F%E6%96%8C%E9%86%AB%E5%B8%AB(%E5%8F%B0%E5%A4%A7)%20[%E7%9B%B8%E5%AE%B9%E6%A8%A1%E5%BC%8F].pdf
[6] 臨終前無效醫療研究報告書 p. 31
[7] 法律本身相當模糊
[8] 改自並自主權利法 20
[9] 但是這很明顯是違反告知後同意法則的,根據告知後同意法則,病人有權利拒絕治療,https://buzzorange.com/2015/10/08/the-law-for-patients-to-determine-to-live-or-dead/
[10] 張靜慧;高喊安樂死之前,台灣要先做好的五件事;康健雜誌2017年1月







前言         《病人自主權利法》於 2015 年 12 月通過,預計三年後實施,在衛福部的新聞稿中即開宗明義地表示此為亞洲第一部保障病人自主權利之專法 [1] ;如此重要的成就,在醫學生群體內相關的討論卻付之闕如,實屬可惜。而筆者是在因緣際會下接觸生命...